INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

CEAHT. 

(Centro de afecciones en Hemostasis y Trombosis).

Dr. Pablo Asadurian.

Cardiólogo- Internista. Prof  Adj. de Cardiología. Prof Adj  de Medicina Interna.

El Infarto agudo de miocardio (IAM) es una de las formas de presentación de la enfermedad coronaria.

Es la primera causa de muerte en el mundo, tanto en hombres como en mujeres.

En Uruguay mueren por esta causa unos 25 a 27 pacientes por día.

Su forma de presentación clínica es muy variada.

En algunos pacientes ni siquiera produce síntoma alguno, siendo un hallazgo en un electrocardiograma realizado por otro causa o dentro de estudios de prevención.

En el otro extremo del abanico clínico su único y último síntoma puede ser la muerte súbita.

Entre un extremo y el otro, lo que ocurre  las más de las veces es que el paciente relate dolor en el pecho. 

El dolor en el pecho orientador a IAM se caracteriza por ser de ubicación retroesternal  (es decir detrás del esternón en el medio de  pecho), en general intenso y de tipo opresión, frecuentemente acompañado de sudoración, nauseas y vómitos, de duración en general mayor a 20 minutos, con irradiaciones sospechosas ( el dolor se corre) a brazo izquierdo, cuello, mandíbula, epigastrio (es la boca del estómago) ambos hombros, etc.

No es infrecuente, antes de que esto ocurra muchos pacientes comienzan semanas  o  días previos con dolor de similares características, menos intenso, de duración más breve apenas unos pocos minutos, que aparece con un esfuerzo y cede en el reposo y que erróneamente como cede los pacientes no consultan.

El IAM ocurre más frecuentemente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.

Estos pueden ser factores no modificables como la  edad mayor de 50 años y sexo masculino, o mujeres post menopáusicas. Los factores de riesgo modificables con medidas terapéuticas son:  tabaquismo, diabetes, colesterol elevado, sedentarismo, obesidad.

 Cabe destacar que en los pacientes más jóvenes la historia familiar de enfermedad coronaria  antes de los 55  -  65 años en padres y madres respectivamente, dislipemias familiares, lipoproteína “a” elevada, trombofilias etc tienen su influencia.

Lo más importante del IAM es su prevención,  para ello evitar o bien corregir la presencia de factores de riesgo modificables.

Conceptualmente, conocer nuestras cifras de presión arterial, conocer el perfil de grasas en sangre (perfil lipídico) , glicemia ( azúcar en sangre), función renal  y  tomar medidas para evitar el sobrepeso con una dieta saludable sin o con muy poca sal según cada caso, ejercicios físicos aeróbicos, evitar el tabaquismo son fundamentales para lograr una buena calidad de vida. 

Los  pacientes que ya cuentan con  factores de riesgo cardiovascular conocidos,  un buen control de los mismos  y estudios dirigidos a prevención o diagnóstico precoz  de enfermedad ateroesclerótica  aún asintomática cambia significativamente el pronóstico de esta enfermedad.

Toda vez que en su embarazo se produzca restricción del crecimiento uterino o signos de mala circulación placentaria en el estudio Doppler o disminución del líquido amniótico, se debe estudiar la presencia de anticuerpos antifosfolipídico. Esto es bueno que lo sepan todas las mujeres embarazadas.

En esta oportunidad, nos comunicamos con la Prof. Dra. Ana María Otero, hematóloga, reconocida profesional en el ámbito de la medicina y más específicamente, en hemostasis y trombosis, referente a nivel nacional e internacional en el estudio y tratamiento de estas patologías, fundadora del CEAHT y de ICHT Investigación y Ciencia en Hemostasis y trombosis, para poder describir lo que ocurre cuando una paciente se enfrenta al diagnóstico de trombofilia. 

La Dra. Otero, nos instruirá desde su experiencia y posteriormente, daremos nuestro aporte desde el campo psicológico. Iniciamos este artículo con una viñeta clínica. 

“Amanda tenía 32 años cuando llegó a mi consultorio. Entró llorando y se fue llorando. Trabajaba en una oficina pública y estaba casada desde los 25 años. Al principio no habían querido tener hijos, pues querían estar seguros de que la pareja funcionaba bien. A los 28 años, decidieron que ya estaba madura la pareja como para empezar a buscar el hijo que completara el amor que se tenían. Al lograr el primer embarazo, la felicidad colmaba la pareja y sus respectivas familias. Pero la pena no tardó en llegar, con 21 semanas de una gestación hasta entonces normal, Amanda pierde el embarazo. La conmoción de la pareja fue tremenda: no entendía qué había pasado y su ginecólogo sólo les había dicho: "no es raro perder el primer embarazo... busquen pronto otro embarazo", pues era la mejor manera de superar lo sucedido. Y así fue. Nuevo embarazo, alegría pero ya con cierto temor. A las 19 semanas, nuevamente feto muerto sorpresivamente en lo que parecía una evolución normal. Ya el dolor se asociaba a una rebeldía contra la vida, contra no sabían qué. El ginecólogo descartó causas anatómicas en el útero de Amanda, causas hormonales, digestivas, genéticas del último feto y genéticas de ambos integrantes de la pareja. La incertidumbre era mucha, pues no se encontraba ninguna causa que justificara las pérdidas: Amanda perdió dos embarazos más en situaciones similares.

Esta situación, produjo un gran descalabro en la pareja. Discutían por cualquier cosa, el deseo sexual había disminuido. Amanda estaba muy deprimida. No entendía por qué no podía conservan un hijo en su vientre y ello la hacía sentirse menos mujer, trataban de no ir a reuniones familiares donde sus hermanas concurrían con sus hijos... hasta que en una discusión por una causa banal, fue subiendo el tono y su esposo le dijo: “si ni siquiera eres capaz de tener un hijo”.

Todo terminó en  la separación de la pareja. Dos años después, Amanda forma una nueva pareja, que le plantea tener un hijo. Amanda no quería pasar por el mismo camino tan doloroso. Una compañera de trabajo le contó de una amiga, que tenía síndrome antifosfolipídico y por eso perdía embarazos. Eso la llevó a consulta en nuestra clínica CEAHT. Luego de realizar una fuerte contención de la paciente, le pedimos estudios de trombofilia. Los resultados mostraron que tenía un síndrome antifosfolipídico con altos títulos de anticuerpos e inhibidor lúpico. Generalmente los pacientes cuando les contamos que tienen una patología, se preocupan... en el caso de Amanda, su cara se iluminó de felicidad.

Hablamos con el ginecólogo y se comenzó un nuevo intento de embarazo. Apenas confirmados, empezamos a tratarla con heparina de bajo peso molecular, una inyección sub-cutánea por día. Controlamos todos los meses el estado de su coagulación, con estudios de D Dímeros y ajustando la dosis según el requerimiento. Sabemos que es normal que la coagulación aumente en el embarazo y eso es fisiológico. Pero si el aumento de un mes a otro es más del doble o triple del valor anterior de los D-Dímeros, interpretamos de acuerdo a nuestra experiencia de muchos años que esto puede ser perjudicial al feto y aumentamos la dosis de heparina. El embarazo se desarrolló normal, llegó a término sin complicaciones y nació por parto vaginal, una hermosa niña de 3 kilos 300 gramos, vital y sana.

Esta historia es un ejemplo de lo que sucedió en paciente con trombofilia. Pero no tiene por qué ocurrir en todas las trombofilias. Eso lo juzgará el hematólogo, cuando deba asistir una paciente con historia de pérdida de embarazo.

Hace más de 30 años que ginecólogos y hematólogos hemos ido trabajando en forma conjunta, para el bien de las pacientes. Es importante dejar claro que el médico de cabecera de la paciente en el embarazo, es el obstetra y que el hematólogo juega un rol de ayuda.

Cuando empezamos a trabajar en esta patología con el Prof. Dr. Ricardo Pou Ferrari y el Prof. Dr. Enrique Pons, veíamos pacientes con hasta siete pérdidas consecutivas, antes que llegaran al estudio hematológico. Hoy en día en Uruguay, es muy raro que una paciente pierda un embarazo y no se la estudie.

El diagnóstico de trombofilia nos interpela en aspectos muy íntimos de la mujer como lo es el deseo de ser madre y la conformación de una familia.  

Las principales complicaciones en el embarazo asociadas a la trombofilia, son la pérdida gestacional temprana, retardo en el crecimiento intrauterino, preeclampsia  así como amenaza de parto prematuro. Por lo tanto un embarazo de una paciente con trombofilia es considerado de alto riesgo obstétrico. 

Un embarazo de alto riesgo obstétrico implica un estrés superior a un embarazo sin este tipo de complicaciones. La mujer se siente más vulnerable, con mayor ansiedad, los temores esperables en una gestación se potencian, hay una sobre preocupación y vigilancia de cada síntoma corporal. 

A su vez es importante mencionar, que un embarazo sea considerado de alto riesgo no implica que necesariamente vayan a producirse complicaciones, sino que se realizarán frecuentemente más controles  médicos y exámenes adicionales. Riesgo no implica complicaciones, solamente son cosas que pueden ocurrir.

La pérdida reiterada de embarazos puede ser una de las situaciones más dolorosas de la vida y para la cual no hay rituales de transición. Son duelos invisibles y silenciosos. 

Por esto es que la posibilidad de un nuevo embarazo se torna amenazante, el miedo es la emoción predominante dado que se cuestiona si se podrán llegar a un embarazo a término. Cada estudio, cada control, es vivenciado con un alto grado de estrés y ansiedad.  

Es importante mencionar que la pareja que tuvo un aborto, transita por un proceso de duelo  por el bebé que no nace, independientemente de las semanas de gestación. 

Cuando una pareja trata de concebir desarrolla apegos a fantasías acerca de ese hijo deseado, como por ejemplo atributos físicos, proyectos de vida, entre otros. 

Se caracteriza por síntomas afectivos como  tristeza, rabia, hostilidad; a nivel conductual inquietud, fatiga, necesidad de hablar sobre la pérdida, encontrar un sentido a lo ocurrido, retraimiento social. 

Desde lo cognitivo, preocupación, pensamientos recurrentes acerca de la pérdida, culpa, autorreproches que desencadenan en baja autoestima.
 

De todo lo antepuesto podemos concluir la importancia del control con profesionales especializados en trombofilia, (gineco-obstetra y hematólogos) y a su vez mencionar lo fundamental del tipo de vínculo terapéutico que se establezca con los profesionales tratantes, siendo importante que los pacientes puedan transmitir sus miedos y expectativas, logrando  un vínculo de confianza  y empatía, las cuales son óptimas para tener una mayor  y mejor adhesión a los tratamientos propuestos, teniendo siempre en cuenta que cada pareja y cada embarazo son únicos. 

La derivación o el trabajo en conjunto con psicólogos especializados en la temática que puedan contener y acompañar a la pareja por lo que se encuentran transitando; tratamientos muchas veces invasivos,  pérdida de privacidad, espontaneidad, medicalización del placer. Éstos conllevan implícitamente dosis elevadas de estrés que, si no es manejado adecuadamente, puede desencadenar problemas a la interna de la misma.

El embarazo es necesario disfrutarlo por eso lo importante de la ayuda terapéutica para canalizar miedos, contener y acompañar en ese proceso. 

¿Que son los síndromes antifosfolipídicos del embarazo?

Se trata de una patología autoinmune, en la cual el organismo genera anticuerpos que reaccionan contra sus propios tejidos o células. Es este caso, lo que producen por un mecanismo muy complejo que supera este artículo, es una hipercoagulabilidad de la sangre lo cual afecta la circulación de la placenta dificultando la oxigenación y alimentación del feto. Esto puede llevar a fetos con bajo peso o directamente, a la muerte fetal.

La causa por lo cual se produce esto, debe ser estudiada; pero simplificando diremos que existe el síndrome antifosfolipídico primario y el secundario. El primario, se desconoce su causa y puede desaparecer. El secundario, generalmente implica una enfermedad autoinmune de base, que podrá ser de mayor o menor gravedad en el futuro.

Pero también existen otras causas de trombofilia que pueden perjudicar el embarazo y que son de origen genético. En estos casos, si bien no es imprescindible, hay historia familiar de trombosis a edades tempranas de la vida. De ahí la importancia de un buen interrogatorio de la paciente, que servirá para orientarnos sobre su terreno.

Toda vez que en su embarazo se produzca restricción del crecimiento uterino o signos de mala circulación placentaria en el estudio Doppler o disminución del líquido amniótico, se debe estudiar la presencia de anticuerpos antifosfolipídico. Esto es bueno que lo sepan todas las mujeres embarazadas. 

El diagnóstico de trombofilia nos interpela en aspectos muy íntimos de la mujer, como lo es el deseo de ser madre y la conformación de una familia.  

Las principales complicaciones en el embarazo asociadas a la trombofilia, son la pérdida gestacional temprana, retardo en el crecimiento intrauterino, preeclampsia; así como amenaza de parto prematuro. Por lo tanto un embarazo de una paciente con trombofilia, es considerado de alto riesgo obstétrico. 

Un embarazo de alto riesgo obstétrico, implica un estrés superior a un embarazo sin este tipo de complicaciones. La mujer se siente más vulnerable, con mayor ansiedad, los temores esperables en una gestación se potencian, hay una sobre preocupación y vigilancia de cada síntoma corporal. 

A su vez es importante mencionar, que un embarazo sea considerado de alto riesgo no implica que necesariamente vayan a producirse complicaciones, sino que se realizarán frecuentemente más controles médicos y exámenes adicionales. Riesgo no implica complicaciones: solamente son cosas que pueden ocurrir.

La pérdida reiterada de embarazos, puede ser una de las situaciones más dolorosas de la vida y para la cual no hay rituales de transición: son duelos invisibles y silenciosos. 

Por esto es que la posibilidad de un nuevo embarazo se torna amenazante: el miedo es la emoción predominante, dado que se cuestiona si se podrán llegar a un embarazo a término. Cada estudio, cada control, es vivenciado con un alto grado de estrés y ansiedad.  

Es importante mencionar que la pareja que tuvo un aborto, transita por un proceso de duelo por el bebé que no nace, independientemente de las semanas de gestación. 

Cuando una pareja trata de concebir, desarrolla apegos a fantasías acerca de ese hijo deseado, como por ejemplo atributos físicos, proyectos de vida, entre otros. 

Se caracteriza por síntomas afectivos como tristeza, rabia, hostilidad; a nivel conductual: inquietud, fatiga, necesidad de hablar sobre la pérdida, encontrar un sentido a lo ocurrido, retraimiento social. 

Desde lo cognitivo: preocupación, pensamientos recurrentes acerca de la pérdida, culpa, autorreproches que desencadenan en baja autoestima.

 

De todo lo antepuesto, podemos concluir la importancia del control con profesionales especializados en trombofilia, (gineco-obstetra y hematólogos) y a su vez, mencionar lo fundamental del tipo de vínculo terapéutico que se establezca con los profesionales tratantes, siendo importante que los pacientes puedan transmitir sus miedos y expectativas, logrando un vínculo de confianza y empatía, las cuales son óptimas para tener una mayor y mejor adhesión a los tratamientos propuestos, teniendo siempre en cuenta que cada pareja y cada embarazo son únicos. 

Es importante la derivación o el trabajo en conjunto con psicólogos especializados en la temática, que puedan contener y acompañar a la pareja que transita por tratamientos muchas veces invasivos, pérdida de privacidad, espontaneidad, medicalización del placer. Lo anterior conlleva implícitamente dosis elevadas de estrés que, si no es manejado adecuadamente, puede desencadenar en problemas a la interna de la pareja.

El embarazo es necesario disfrutarlo, por eso lo importante de la ayuda terapéutica para canalizar miedos, contener y acompañar en ese proceso. 

Lic. Yannina Otero

Lic. en Psicología y Sexóloga Clínica

Abordaje terapéutico a parejas con infertilidad y trastornos de coagulación

Mail: lic.yanninaotero@gmail.com

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Teléfono: 09 892 6261  - 2 406 724